Коллега. Ты только что вышел из университета и попал в окопы. Имя этим окопам — участковая поликлиника.
Ты столкнулся с реальностью: у тебя 12 минут на пациента, талонов на УЗИ нет на месяц вперёд, заведующая несёт дичь из прошлого века, а страховая готова удавиться за каждую копейку.
С одной стороны — Клинические Рекомендации (КР), которые с 2025 года стали почти законом. Не выполнил — прилетит от прокурора. С другой — здравый смысл и реальность, которые часто кричат об обратном.
Так что этот гайд — не просто пересказ КР. Это — ПТУ инструкция по выживанию. Как, зная правила, играть в эту игру, чтобы и пациенту помочь, и самому не сесть.
Прежде чем мы разберём конкретные болячки, запомни три базовых принципа.
1. Знай свои КР (но не будь их рабом)
Клинические рекомендации — это не Библия. Это — твоя главная юридическая броня. Они часто написаны коряво, оторваны от жизни и перегружены. Но, порой, это твой щит.
Что делать:
Открой сайт Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru).
Скачай себе на телефон 5-6 главных урологических КР, с которыми ты будешь сталкиваться каждый день:
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
- Мочекаменная болезнь (МКБ)
- Цистит у женщин
- Инфекция мочевых путей (ИМП)
- Пиелонефрит
Твоя задача — знать тот минимальный обязательный объём обследований, который там прописан. Ты не обязан помнить все дозировки. Поверь, если ты прочитаешь диагностику по диагонали – ты уже будешь знать более 90% своих коллег. Но ты обязан знать, что при подозрении на МКБ в плане обследования стоит УЗИ почек. Это твой щит от вопроса прокурора: «А на основании чего вы НЕ назначили УЗИ?».
Лайфхак: есть готовые приложения!
Не обязательно скачивать PDF. Есть удобный «Рубрикатор КР», где все рекомендации под рукой.
Реальность:
КР написаны для мира, где есть УЗИ по cito, КТ круглосуточно и мотивированный пациент. У тебя ничего этого нет.
Твой ход:
В карте ты пишешь: "Рекомендовано УЗИ почек с определением остаточной мочи (согласно КР6). Пациент записан на [дата через 2 месяца], ближайшая свободная дата". Всё, ты показал, что знаешь, как надо, а то, что система не работает — не твоя вина.
2. Включи здравый смысл и чувствуй «Красные флаги»
КР — это карта. А по местности ориентироваться надо своей головой. Здравый смысл всегда, первичен.
Пример №1: КР говорит: «Гематурия — показание к консультации уролога для выполнения цистоскопии». А здравый смысл говорит: «СНАЧАЛА СПРОСИ У ДЕВУШКИ, НЕТ ЛИ У НЕЁ МЕСЯЧНЫХ!».
Пример №2: КР при остром цистите говорит: «Фосфомицин 3г однократно — препарат выбора». А ваша заведующая говорит: «Нечего антибиотики разбазаривать, назначай Канефрон!». Здравый смысл (и, внезапно, сами КР) говорят – назначить нормальный, работающий антибиотик, потому что фитотерапия при острой бактериальной инфекции — это мракобесие и прямой путь к пиелонефриту.
Другая твоя задача — не профукать ЗВЕЗДЕЦ.
Реальность:
Пациент с гематурией орет: "Дайте таблетку, мне некогда по вашим урологам ходить!".
Твой ход:
Спокойно и твердо: "Иван Иваныч, кровь в моче — это может быть что угодно, вплоть до онкологии. Моя задача — исключить самое страшное. Вот направление, идите СЕГОДНЯ". В карте: "Пациент информирован о тяжести возможных последствий при отказе от консультации уролога. Направлен для исключения онкопатологии". Если отказывается — пусть пишет отказ. Нет бумажки — ты не защищен.
3. Говори с пациентом на его языке
Реальность:
Ты ему про комплаенс, а он тебе про Малахова и мочу енота.
Твой ход:
Используй его же аргументы. "Хотите, чтобы стоял как в молодости? Тогда пьем таблетки от давления. Связь прямая". "Это лекарство не только струю улучшит, но и риск рака снизит, по последним данным". Будь убедителен, прост и авторитетен.
4. Документируй всё!
Это твой главный кит, главный навык выживания в системе. Твоя амбулаторная карта — это не просто писанина. Это твой протокол. Всё, что не записано — того не было.
- Система не даёт талон на УЗИ? Пиши в карте: «Рекомендовано УЗИ почек в плановом порядке (в связи с отсутствием талонов в поликлинике на ближайший месяц). Пациенту разъяснена возможность выполнения исследования на платной основе».
- Пациент отказывается от госпитализации? Пиши: «От предложенной экстренной госпитализации в ... больницу категорически отказался, о возможных рисках (прогрессирование заболевания, развитие осложнений, угрожающих жизни, вплоть до летального исхода) предупреждён. Отказ зафиксирован в присутствии медсестры ФИО». И бери подпись!
- Заведующая говорит одно, но ты (внезапно) не согласен? Пиши: «Консультирован(а) зав. терапевтическим отделением ФИО, рекомендована фитотерапия. С учётом выраженности клинических симптомов и для предотвращения осложнений решено придерживаться тактики согласно КР МЗ РФ [номер и дата рекомендации]».
Реальность:
Жалобщик, который через полгода придет с адвокатом и скажет, что ты ему ничего не объяснил.
Твой ход:
Заведи шаблонные фразы: "Пациент о плане лечения информирован, с рекомендациями согласен". "Предупрежден о необходимости контроля ПСА 1 раз в год". "Разъяснены побочные эффекты терапии (ортостатическая гипотензия на тамсулозин и т.д.)". Это занимает 15 секунд, а спасает месяцы нервов.
Всё. Твоя жопа прикрыта. Ты сделал всё, что мог, и зафиксировал это.
ПТУ-ВЫВОД:
Итак, наш первый урок:
- КР — это твой щит.
- Здравый смысл — твой меч.
- А история болезни — твой протокол боя.
