Приходит к тебе на приём мужик 50+. Жалуется на «давление», «усталость», «что-то спина побаливает». Классика. Твой стандартный маршрут: ЭКГ, холестерин, таблетки от давления. Всё правильно.
Но ты должен видеть глубже. Потому что за этой ширмой возрастных изменений часто скрываются две мины замедленного действия: ДГПЖ и эректильная дисфункция. И твоя задача — их найти и обезвредить.
1. ДГПЖ (Аденома простаты): дед, струя и здравый смысл
Про это мы уже говорили со студентами на 4 курсе и повторяли на 6-ом, но для тебя, как для практика, повторим суть.
Правило №1. Размер простаты ≠ тяжесть симптомов.
Можно иметь простату с кулак и ссать нормально. А можно иметь маленькую железку, которая пережмёт уретру намертво.
Твоя задача — оценить не размер, а ФУНКЦИЮ. Жалобы пациента делятся на две кучи:
- Симптомы обструкции (закупорки): Вялая струя, приходится тужиться, прерывистое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения. Это механика.
- Симптомы ирритации (раздражения): Частые и резкие позывы, ночные походы в туалет. Это реакция пузыря на обструкцию.
ПТУ-шный алгоритм для терапевта:
СЛУШАЙ И СЧИТАЙ:
Дай пациенту анкету IPSS (Международная шкала оценки простатических симптомов). Это займёт 5 минут (за это время в МИС данные забьешь), но даст тебе объективную картину в баллах, а не просто «ну, так себе мочусь».
СМОТРИ И ИЗМЕРЯЙ:
- УЗИ простаты (трансабдоминально) и мочевого пузыря: оцениваем объём простаты и, самое главное, — объём остаточной мочи (ООМ). ООМ > 50-100 мл — это уже нехорошо.
- Кровь на ПСА. ОБЯЗАТЕЛЬНО всем мужчинам старше 45-50 лет с любыми мочевыми жалобами! Это твой главный онко-маркер.
НАПРАВЛЯЙ С УМОМ:
- К урологу направляем, если: IPSS > 8 (умеренные и тяжёлые симптомы), есть остаточная моча, ПСА повышен, или если пациент сам обеспокоен.
- Что ты можешь сделать сам? Если симптомы лёгкие (IPSS < 8), остаточной мочи нет, ПСА в норме — ты можешь дать базовые рекомендации (не пить на ночь, исключить острое/алкоголь) и наблюдать. В некоторых случаях, согласно КР, терапевт может даже начать терапию альфа-адреноблокаторами (например, Тамсулозин), но лучше оставь это урологу.
2. Эректильная дисфункция (ЭД): «Канарейка в шахте» для сердца
Это самая важная часть. Когда мужик 50+ жалуется, что у него «не стоит» — это не просто «неловкая проблема».
ЭТО РАННИЙ МАРКЕР НАДВИГАЮЩЕЙСЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ КАТАСТРОФЫ.
Запомни: эректильная дисфункция опережает инфаркт или инсульт в среднем на 3-5 лет!
Почему? Всё просто. Артерии, которые кровоснабжают член, — в два-три раза тоньше коронарных и сонных артерий. Атеросклеротическая бляшка закроет их просвет гораздо раньше. Это та самая «канарейка в шахте»: пока она поёт (член стоит) — в шахте (в сосудах сердца и мозга) ещё есть кислород. Как только канарейка сдохла — пора бежать.
ПТУ-шный алгоритм для терапевта:
СПРАШИВАЙ АКТИВНО:
Мужики сами об этом не скажут (тем более если терапевт женщина). Стыдно. Задай простой, прямой вопрос: «Как у вас с мужской силой, с эрекцией? Есть какие-то изменения?». Нормализуй проблему.
ИЩИ ПРИЧИНУ:
Увидел ЭД — ищи сердечно-сосудистые риски!
- Измерь давление.
- Назначь липидограмму (холестерин и фракции).
- Проверь глюкозу крови/гликированный гемоглобин.
ЛЕЧИ, НЕ БОЙСЯ!
Терапевт МОЖЕТ и ДОЛЖЕН назначать первую линию терапии ЭД — ингибиторы ФДЭ-5 (Силденафил, Тадалафил). Главное — ИСКЛЮЧИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ! Главное из них — приём нитратов! («Нитроглицерин под язык принимаете?»). Одновременный приём — смертельно опасное падение давления.
НАПРАВЛЯЙ ПО АДРЕСУ:
- К урологу — если твоя первая линия терапии не сработала.
- К кардиологу — если ты нашёл высокие риски (гипертония, дислипидемия, диабет). Возможно, этому мужику уже пора делать УЗИ сосудов шеи и коронарографию, а не только Виагру пить.
Реальность: Пациент пришел конкретно за "таблеткой для стояка". Ему плевать на холестерин и давление.
Твой план:
- Не будь "дилером": Не выписывай ингибиторы ФДЭ-5 без минимального обследования (давление, глюкоза, липиды).
- Сделка: "Иван Иваныч, я выпишу вам рецепт. Но с одним условием. Вы сейчас сдаете анализы на холестерин и сахар. Если они плохие — мы начинаем серьезно заниматься вашими сосудами. Иначе эта таблетка скоро перестанет помогать, а за ней откажет и сердце. Договорились?".
- Документация: "Пациент предупрежден о недопустимости совместного приема ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами в связи с риском жизнеугрожающей гипотонии". Эта фраза должна быть в карте у каждого, кому ты выписал Силденафил. Обязательно.
ПТУ-ВЫВОД:
Терапевт это не просто диспетчер. Ты — первая линия обороны мужского здоровья.
Ты тот, кто видит мужика целиком, а не только его простату или сердце. Научись за жалобами на «вялую струю» видеть риск почечной недостаточности, а за жалобами на «вялый член» — риск инфаркта.
И тогда ты будешь не просто выписывать рецепты. Ты будешь спасать жизни. Работаем.
