«Доктор, спину прихватило». 9 из 10 терапевтов на эту жалобу рефлекторно ставят диагноз «остеохондроз», выписывают Диклофенак и отправляют пациента домой.
И в 8 из 10 случаев они будут правы. Но в оставшихся двух — они пропустят почечную колику. А если эта колика осложнится инфекцией — они пропустят обструктивный пиелонефрит.
Твоя главная задача — за 5 минут отличить одно от другого.
ПТУ-шная дифдиагностика на коленке:
| Признак | Боль в спине (Остеохондроз) | Почечная колика (Камень) |
|---|---|---|
| Поведение | Пациент лежит не двигаясь. Он нашёл «ту самую» позу, в которой не больно, и боится пошевелиться. | Пациент мечется по кабинету, как раненый зверь. Не может найти себе места, стонет, лезет на стену. |
| Характер боли | Ноющая, тянущая, тупая. Усиливается при движении, наклонах, кашле. | Острейшая, кинжальная, приступообразная. НЕ зависит от положения тела. |
| Иррадиация | Отдаёт в ногу, в ягодицу. | Отдаёт вниз: в пах, в половые органы, по внутренней поверхности бедра. |
| Сопутствующие | Редко. | Тошнота, рвота, частые позывы к мочеиспусканию, вздутие живота. |
Алгоритм для терапевта при подозрении на почечную колику:
Шаг 1: Обезболь, но грамотно!
Первая помощь, согласно КР «Почечная колика», это НЕ спазмолитик, как все привыкли! Первая линия — это НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства)!
- Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м.
- Диклофенак 75 мг в/м.
- Или даже свечка с Индометацином/Диклофенаком в жопу.
Почему НЕ Но-шпа (Дротаверин)?
Чистые спазмолитики (типа Но-шпы) при почечной колике могут УСИЛИТЬ БОЛЬ!
Патофизиология: Дротаверин расширяет не только спазмированный мочеточник, но и приносящую артериолу почечного клубочка. Это приводит к увеличению почечного кровотока и усилению фильтрации. А теперь представь: у тебя в мочеточнике — пробка (камень). А ты сверху начинаешь с ещё большей силой лить в эту закупоренную систему мочу. Что будет с давлением в лоханке? Правильно, оно ещё больше вырастет. И боль станет только сильнее.
НПВС же, наоборот, блокирует синтез простагландинов, уменьшая почечный кровоток, снижая отёк и, как следствие, — внутрилоханочное давление. Он бьёт по причине боли.
Шаг 2: Собери «джентльменский набор» (всё тот же).
- ОАМ: ищем эритроциты. Их отсутствие НЕ исключает колику, но наличие — сильно подтверждает.
- УЗИ почек: ищем гидронефроз (расширение лоханки). Камень на УЗИ можно и не увидеть, а вот расширение ЧЛС — главный признак обструкции.
- Обзорная урография (рентген): дешёвый, но малоинформативный метод. Увидишь только рентгенпозитивные камни.
- Консультация уролога / Госпитализация.
Красные флаги для НЕМЕДЛЕННОЙ госпитализации (вызов скорой из кабинета):
- Боль + Температура/Озноб. Это обструктивный пиелонефрит. Прямая угроза уросепсиса.
- Некупируемая боль. Если твой укол НПВС не помог.
- Единственная почка. Без комментариев.
- Двусторонняя боль.
- Неукротимая рвота. Пациент обезвоживается.
- Анурия (отсутствие мочи).
Частые ошибки терапевта:
- Ошибка №1: «остеохондроз, попейте Мовалис». Самая частая и самая опасная.
- Ошибка №2: назначить только спазмолитик. См. выше.
- Ошибка №3: отпустить пациента домой, даже если боль купировалась, без чёткого плана. Ты обязан написать в карте: «Рекомендовано УЗИ почек, консультация уролога. При повторении болей или повышении температуры — немедленный вызов СМП».
ПТУ-ВЫВОД:
Твоя работа при боли в пояснице — быть не неврологом, а, в первую очередь, фильтром. Отличить безопасную «спину» от потенциально смертельной «почки».
Запомни один главный признак: пациент с почечной коликой не может спокойно сидеть на твоём приёме. Он будет корчиться, стонать и проситься на стену.
Увидел такого — думай про камень.
А дальше по алгоритму. Обезболил, зафиксировал, направил. Задница прикрыта, пациент спасён.
